コロナ19予防接種予診票

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コロナ19予防接種予診票

▪コロナウイルス感染症-19（以下コロナ19）予防接種のご案内および予防接種後に発生する可能性のある異常反応に関する情報を十分に提供され、医師の予診結果による予防接種を受けます。 □同意□同意しない ▪コロナ19の予防接種を受けることに同意する場合は、安全な予防接種のために以下の質問をよく読んで、本人（法定代理人、保護者）のチェックボックスに記録してください。

性別				住民登録番号（外国人登録番号）				-         (□男 □女)
電話番号		(家)				(携帯電話)
予防接種業務のための個人情報処理等に対する同意事項									本人（法定代理人 保護者）確認 ☑
「感染病の予防及び管理に関する法律」第33条の4及び同法施行令第32条の3により住民登録番号等個人情報及び敏感情報を収集しています。 追加で収集される項目は以下の通りです。   ▪ 個人情報の収集・利用目的：次の接種及び完了の有無、予防接種後の異常反応発生の有無及び情報関連のメール等   ▪ 個人情報収集・利用項目：個人情報（敏感情報、住民登録番号含む）、電話番号（家／携帯電話）   ▪個人情報の保有および利用期間：5年
1. コロナ19予防接種前に接種対象者の予防接種内訳を<コロナ19予防接種管理システム>で事前確認することに同意します。 * 予防接種内訳の事前確認に同意しない場合、不要な追加接種または交差接種が発生することがあります。									□ はい □いいえ
2. コロナ19予防接種の次の接種及び完了可否に関する情報、コロナ19予防接種後異常反応発生可否に関するメールを受信することに同意します。   * メール受信に同意しない場合、同意していない項目に関する情報を受信することはできません。 ※ ただし、予防接種者の生命と健康を保護するため、異常反応に関連する重要な情報などの場合は、同意の有無にかかわらず案内が行われることがあります。									□ はい □ いいえ
接種対象者に対する確認事項									本人(法的代理人, 保護者) 確認 ☑
① （女性）現在妊娠中ですか？									□ はい □ いいえ
② 以前と違って今日は具合の悪い所はありますか？ 具合の悪い症状を書いてください。（　　　　　　　）									□ はい □ いいえ
③ コロナ19感染を診断されたことがありますか？ あれば診断日を書いてください。  　　　　　（　　　年　　月　　日）									□ はい □ いいえ
④ コロナ19ワクチンを接種したことがありますか？  ☞ ‘「いいえ」の場合 ⑤番の質問へ    あれば最後の接種日を書いてください。 （接種日：　　　　年　　月　　日）									□ はい □ いいえ
④-1 コロナ19ワクチン接種後に重症アレルギー反応（アナフィラキシー：ショック、呼吸困難、意識消失、唇/口内の浮腫など）が現れ、治療を受けたことがありますか？（重症アレルギー反応が現れたワクチンの種類：　　　　　　　　）									□ はい □ いいえ
④-2 コロナ19ワクチン接種後の血小板減少性血栓症、毛細血管漏出症候群、心筋炎/心膜炎などの重症異常反応が現れ、治療を受けたことがありますか？ （重症異常反応の種類：　　　　　　　　、異常反応が現れたワクチンの種類：　　　　　　）									□ はい □ いいえ
⑤-1以前に重症アレルギー反応（アナフィラキシー：ショック、呼吸困難、意識消失、唇/口の腫れなど）が現れて治療を受けたことがありますか？ ある場合は、重症アレルギーの原因となる物質を知っていれば書き留めてください。     (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )									□ はい □ いいえ
⑤-2 以前に毛細血管漏出症候群の診断を受けたことがありますか？									□ はい □ いいえ
⑥ 血液凝固障害を患っているか、抗凝固剤を服用中ですか？ ある場合は、病名または薬の種類を書いてください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）									□ はい □ いいえ
本人(法的代理人, 保護者) 姓名 :      　　　　　　        (署名)    接種対象者との関係 :                                                                                      　　　    年     月    日
医師予診結果  (医師記録欄)									確認 ☑
体温 :             ℃					予防接種後の異常反応について説明しました				□
「異常反応観察のために接種後15～30分間予防接種機関に留まらなければならない」を説明した。									□
予診結果	□ 予防接種可能
	□ 予防接種延期(事由:                                                        )
	□ 予防接種禁忌(事由:                                                        )
以上の問診および診察を行ったことを確認します。             医師姓名 :               (署名)
予防接種実施者記録欄
製造会社			ワクチン製造番号				接種部位
							□ 左上腕   □ 右上腕
接種者姓名:           　              (署名)